Chirurgia della parete addominale
Il termine ernia inguinale indica la fuoriuscita di un viscere o di parte di esso dalla porta erniaria localizzata nella regione inguinale, tanto da poter determinare la comparsa di una tumefazione (rigonfiamento) in tale sede. L’ernia inguinale è una delle patologie più frequenti al mondo e colpisce prevalentemente gli uomini, in rapporto all’esistenza di differenze anatomiche relative al canale inguinale, simile ad un condotto che collega l’addome con l’esterno attraversando a tutto spessore la parete addominale. Nell’uomo il canale viene attraversato da vasi e nervi diretti al testicolo e risulta perciò molto più vulnerabile rispetto a quello femminile.
L’ernia inguinale può comparire in qualsiasi momento della vita, dalla prima infanzia fino all’età adulta e tende ad aumentare progressivamente di volume con il passare del tempo. Fattori predisponenti capaci di causare pressione sui muscoli addominali sono rappresentati da strappi muscolari, sollevamento di oggetti pesanti, stipsi, aumento di peso, tosse cronica. Le ernie inguinali di solito si spostano in avanti e indietro spontaneamente attraverso il canale inguinale e spesso possono rientrare in addome con una leggera pressione.
La tumefazione erniaria può aumentare in termini di dimensioni e scomparire nella posizione supina. Nel maschio può estendersi fino allo scroto. Il paziente può accusare fastidio o dolore dovuto alla tensione durante il sollevamento di pesi o l’esercizio fisico. Le complicanze di un’ernia inguinale riguardano l’incarceramento nell’inguine o nello scroto, per cui il viscere non può essere ridotto nell’addome. L’esito di questo processo può identificarsi nell’ernia strozzata, in cui si verifica la compromissione dell’afflusso di sangue al piccolo intestino. In queste condizioni, si deve procedere ad intervento chirurgico urgente, pena la necessità di rimuovere la porzione di intestino non più raggiunta dalla circolazione sanguigna.
Il trattamento chirurgico si avvale della tecnica tradizionale e di quella mini-invasiva laparoscopica. Nel primo caso è possibile ricorrere all’anestesia locale, spinale o, in caso di necessità, generale. L’intervento viene generalmente eseguito in regime di Day-Surgery e consiste in un’incisione a livello inguinale seguita da opportune manovre che producono la riduzione dell’ernia nella sua sede addominale e quindi posiziona una rete di materiale biocompatibile nell’area muscolare (ernioplastica). Il paziente indosserà una mutanda elastica di contenzione per circa 20 giorni.
Il trattamento laparoscopico, in anestesia totale, si avvale di 3 piccole incisioni addominali, con introduzione del laparoscopio (tubo sottile con una piccola telecamera collegata ad un filo) che invia un’immagine ingrandita dell’interno del corpo ad un monitor, consentendo pertanto al chirurgo di ottenere una visione adeguata dell’ernia e del tessuto circostante e di procedere al posizionamento della rete. L’approccio mini-invasivo trova la sua indicazione principale nelle ernie recidive e bilaterali.
In generale, si consiglia di riprendere velocemente una attività fisica moderata allo scopo di attenuare il dolore postoperatorio; una attività lavorativa non impegnativa può essere iniziata dopo quindici giorni circa, una attività pesante dopo circa trenta giorni. Anche l’attività sportiva non agonistica può iniziare dopo una trentina di giorni dall’intervento. La tecnica di riparazione delle ernie con materiale protesico ha permesso di ridurre i tempi dell’intervento chirurgico, di ridurre il dolore post-operatorio e la percentuale di recidive erniarie a distanza dopo l’intervento.
Il termine laparocele definisce un’ernia che si forma su una cicatrice esito di un intervento di chirurgia addominale e compare a distanza dall’intervento, con una frequenza del 10% circa, in seguito al cedimento della parete muscolo-fasciale dell’addome (al di sotto quindi della cute e del sottocute), attraverso il quale fuoriesce il peritoneo, lo strato più interno della cavità addominale (che rappresenta il ‘sacco’ del laparocele) e i visceri in esso contenuti.
Fattori predisponenti alla comparsa del laparocele sono l’età avanzata, il sovrappeso o l’obesità, le infezioni della ferita chirurgica, malattie generali come il diabete, aumenti improvvisi della pressione endo-addominale (tosse, sforzi), inadeguatezza del materiale di sutura ed errori di tecnica chirurgica, incisioni longitudinali, presenza di stomie intestinali. Il paziente presenta un gonfiore in corrispondenza della cicatrice chirurgica, con un repertorio variabile di manifestazioni cliniche, dalla completa asintomaticità fino al dolore, soprattutto sotto sforzo. I laparoceli possono andare incontro alle complicanze di tutte le ernie della parete addominale: aumento progressivo delle dimensioni, alterazioni della cute che li ricopre, fino all’ incarceramento e strozzamento che richiedono un intervento chirurgico urgente.
Il trattamento chirurgico del laparocele prevede sostanzialmente due modalità. La prima, quella tradizionale, utilizza la stessa cicatrice come via di accesso chirurgico, attraverso la quale si isolano il sacco peritoneale e la porta del laparocele; si riduce così l’ernia all’interno dell’addome e si posiziona una rete di materiale sintetico biocompatibile il cui scopo è quello rinforzare la parete nella sede in cui si è verificato il cedimento. Questo tipo di intervento viene di solito utilizzato per laparoceli di grosse dimensioni. La seconda opzione, di recente introduzione, è rappresentata dalla chirurgia laparoscopica per accedere alla cavità peritoneale e quindi visualizzare ‘dall’interno’ la zona di cedimento della parete, mediante l’introduzione di una telecamera e degli strumenti chirurgici, utilizzando 3 o 4 piccole incisioni chirurgiche addominali sulla superficie laterale dell’addome. Dopo riduzione del contenuto del laparocele, si procede al posizionamento di una rete che viene fissata alla parete addominale con delle graffette elicoidali metalliche. Tale procedimento mini-invasivo presenta vantaggi in termini di degenza, dolore post-operatorio, e tempi di ripresa delle normali attività quotidiane e lavorative.